据中国心血管健康与疾病报告2019，中国心力衰竭的患病率为1.3%，较2000年增加了 44.0%。共有患者890万人，心衰人数增长全球第一。心衰可以说是一种心血管疾病末期的表现，病因复杂，基因与遗传异质性高，不同病因其治疗及预后差别很大。

本文将给读者朋友们介绍一种和基因相关，极易混杂在心衰中而被误诊、耽误治疗，但属于可治性疾病——ATTR-CM（转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病，Transthyretin Cardiomyopathy）。这是一种会导致顽固性心衰的疾病，老年人容易发生，但大部分基层医生都不认识这个病，极易耽误治疗时机，因此ATTR-CM的科普具有重要意义。

关于TTR基因突变

TTR蛋白的异常解聚是ATTR-CM的核心机制，TTR基因突变是主要病因，根据有无TTR基因突变分为基因突变型（ATTRm）和野生型（ATTRwt）。TTR基因编码TTR蛋白(Transthyretin)，是由四个单元体（monomer）所结合成的四元体（tetramer），每一个单元体都由127个胺基酸组成。人体细胞欲正常执行其功能，蛋白质必须先形成紧密且独特的三度空间结构，于折叠过程中，因为温度变化、PH值改变或是基因突变，都会造成错误的蛋白质折叠。所谓淀粉样蛋白(amyloid) 即是一群具有相同特性且无法溶解的蛋白质的堆积，这种蛋白质呈现异常的β-sheet四聚体(tetramer)结构，全身上下皆会堆积而形成运甲状腺素蛋白淀粉样(amyloidosis，ATTR)，如心血管系统(ATTR-CM)或周边神经系统(ATTR-neuropathic form)等。

案例解析

68岁的王老爷子有高血压，最近却发现血压不高了，即使不用降压药物，血压也可以正常甚至还有点偏低。血压不高了是好事，可他的下肢却慢慢肿了起来，而且变化体位的时候很容易晕倒，还经常腹泻。到社区医院查心电图，发现有心房纤颤。医生给用了利尿消肿的药，但不见效果……家人赶紧把王老爷子送到医院的心衰专科就诊。通过心衰中心一系列检查（心超、肌钙蛋白、TTR基因检查等），王老爷子被诊断为甲状腺素转运蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR型），这个疾病预后极差，快速发生心力衰竭和死亡，五年生存率不到50%。

幸运的是，全球唯一获批治疗这种疾病的药物已经在中国上市，且于2021年12月，纳入了国家医保目录。针对许多基层医院对这个疾病知之甚少，误诊率高的现状，ATTR疾病规范诊疗教育项目在国内专家的推动下也逐步开展起来。

值得关注的是，这个疾病的早期发现意义重大。相比于心内膜心肌活检这一诊断金标准，存在取材困难，患者依从性差的问题，TTR基因检测具有检测费用低廉，外周血采集便捷，报告周期快速，能有效辅助临床对患者的预后、用药进行预判，且可在心衰发生之前开展等优势，具有基层医院广泛开展的潜力。目前来看，国内ATTR疾病存在巨大未得到满足的诊疗需求，但相信通过政府、临床、检测企业以及药企的多方协作，能共同有效推动ATTR疾病早筛、早诊、早治！

诊疗规范

ATTR-CM是一种心肌病，与心衰具有相似的典型症状和体征，诊断率低到不足1%

ATTR这种病和心衰极易混淆，不是所有心衰患者的临床表现都如“教科书”所描述那般“一字不差”。甲状腺素转运蛋白淀粉样变性是心肌淀粉样变的其中一种，且是致死性的，但人群绝对数并不低，只是极容易被误诊，一旦怀疑心肌淀粉样变，最好是求助于心力衰竭专科医生，并通过严格的流程来进行明确诊断。如果能在早期得到正确诊断，将对预后大有好处。

图：新发心力衰竭+≥1——需怀疑心脏淀粉样变性

图：怀疑心脏淀粉样变性——诊断路径

*如果无创检查不确定或阴性而临床高度疑似时，应进行心内膜活检。组织活检分析包括刚果红染色。一旦诊断为 AL 心脏淀粉样变性需立即转诊血液学。AL，轻链淀粉样变性；ATTR，转甲状腺素蛋白淀粉样变性；BMB， 骨髓活检；BNP，B 型利钠肽；CMR，心脏磁共振成像；EMB，心内膜活检；hATTR，遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性；IHC，免疫组化；MS，质谱。NT-proBNP，N 末端 B 型利钠肽原；PYP，焦磷酸盐；wtATTR，野生型转甲状腺素蛋白淀粉样变性。

建议怀疑 ATTR 心脏淀粉样变性的患者，进行基因检测以区分 hATTR 和 wtATTR（强烈推荐，中等质量的证据）。

ATTR-CM四大警示症

l 年龄≥65岁；

l 射血分数保留的心衰；

l 左心室壁厚度≥14mm；

l 心电图非高电压；

ATTR既是一种单基因遗传病（ATTRm即突变型），也极有可能是一种潜在的常见疾病（ATTRwt即野生型）。前者TTR（+）后者TTR（-）。突变型即可通过基因检测确诊；野生型则需要通过心肌活检，或核素显像，或结合质谱分析明确诊断。

国内动态

2019年以来，ATTR-CM学组成立，成功建立了一批ATTR-CM诊疗示范中心（COE中心），包括协和、瑞金、湘雅二医院等国内顶级三甲医院

2019年2月   

北京协和/罕见病专家网络：ATTR-CM 规范诊疗会议召开

2019年10月  

北京协和报道了全国首个ATTR-CM病例

2020年         

无药可医局面破解——辉瑞特效药获批绿色通道上市

2021年      

淀粉样变性心肌病教育项目全国启动

2021年12月  

国家医保目录纳入氯苯唑酸软胶囊

健康知识——心衰10个信号需警惕

呼吸困难

乏力、运动能力下降

水肿

咳嗽和咳痰

其他：心衰患者还可有食欲不振、腹胀、肝区痛、失眠、心慌等不特异的症状。严重心衰引起脑缺氧时，患者还可出现嗜睡、眩晕、眼前发黑、意识丧失、抽搐等症状

心衰国情数据

一、心衰是全球唯一呈增长趋势的心脏疾病，中国心衰人数增长全球第1

据中国心血管健康与疾病报告2019，中国心力衰竭的患病率为1.3%，较2000年增加了 44.0%。中国目前有心力衰竭患者890万，人口老龄化和人口增长或是心衰患者人数上升的主要原因。目前心衰疾病已给中国卫生系统带来相当大的负担，并可能会在未来成为一大更严重的挑战。

二、我国心衰平均发病年龄为66岁

比欧美、日本等发达国家提早至少4岁，主要是因为我国心衰危险因素控制较差，诊断不及时，冠心病患者药物应用依从性不佳

三、心衰治疗费用——年平均门诊费用约6023元

统计23万余例心衰患者的门诊数据，得出年平均门诊费用为892.3美元(约合人民币6023元)，药物费用占比约65.1%