病因和流行病学

冷凝集素（cold agglutinin，CA）是由B细胞产生的自身抗体，低温时凝集红细胞（red blood cell，RBC）启动补体介导的溶血。虽然CAD与CAS中都有CA，但两者的CA具有不同特征。首先，产生CA的细胞在CAD和继发于淋巴瘤的CAS中是单克隆的，在继发于感染的CAS中是多克隆的。此外，90％以上CAD患者的CA是对RBC表面I/i血型抗原特异的单克隆IgMκ，偶有对Pr抗原特异的；而CAS的CA是对I/i特异的IgG或IgM，轻链表型可以是λ或κ。

在CAD中，CA IgM重链85％以上是由14号染色体q臂上的IGHV4-34基因编码，该基因是CA活性的基础。IGHV4-34 FR1对识别I/i抗原至关重要。研究发现，许多患者的IGHV4-34 FR3发生了KLS序列突变，该突变增强了与I抗原结合的能力，而其突变数量与较低的血红蛋白水平相关。80％CAD患者的κ轻链是由IGKV3-20或IGKV3-15基因编码，这些基因也和I/i抗原的识别结合有关。

经典补体途径介导的血管外溶血被认为是CAD稳定期主要溶血机制。寒冷时CAD患者的CA结合RBC形成CA-RBC复合物，与C1q结合启动补体经典途径，顺序活化C1r、C1s、C4、C2生成C4b2a（C3转化酶），裂解C3为C3a和C3b。补体C3b致敏的RBC通过肝网状内皮系统时被巨噬细胞吞噬发生血管外溶血，大量补体消耗限制了溶血速率。而C3b结合C4b2a形成C4b2a3b（C5转化酶）裂解C5，导致膜攻击复合物（MAC）的形成，故15％的患者也可观察到血管内溶血。在高热、感染或重大手术等急性期，大量补体蛋白产生和末端途径激活，主要表现为血管内溶血。

冷凝集素病年发病率约为1/100万，占所有自身免疫性溶血性贫血（autoimmune haemolytic anaemias，AIHA）的13％～15％，是一种具有独特病理和遗传特征的淋巴增殖性疾病(lymphoproliferative disease，LPD)，疾病状态常表现为慢性持续性。

临床表现

冷凝集素病临床表现呈多样性，发病速度、溶血程度和病程的变异性都很大。表现为慢性溶血性贫血和/或寒冷诱发的循环症状。绝大多数冷凝集素病患者有慢性溶血性贫血，伴或不伴有黄疸；可以出现间断、急性溶血伴寒冷诱发的血红蛋白尿。循环症状遇冷加重，常表现为末梢肢体发绀，甚至发生冻疮、坏疽，可有雷诺现象，遇暖好转。手足发绀及其他影响手指、脚趾、鼻及双耳的寒冷介导的血管闭塞现象与RBC沉积于皮下微血管有关。皮肤溃疡和坏死较为少见。肺炎支原体感染引发的CAS溶血起病急，特征性发生于肺炎恢复期，此时体内冷凝集素滴度正好达到峰值。溶血具有自限性，可持续1～3周。其他体征变化各异，脾脏肿大可见于原发性冷凝集素病。

辅助检查

1.特异性检查

（1）RBC自身抗体检查：①直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test, DAT）检测被覆于红细胞膜的自身抗体，冷抗体型自身抗体与RBC最佳结合温度为0～5℃，多数患者IgG、IgA型抗体阴性，补体C3单独阳性。②间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test, IAT）检测血清中的游离抗红细胞膜抗体，多数患者呈阴性。③CA试验检测血清中CA，CA与RBC最佳结合温度为0～5℃，几乎所有患者阳性，效价滴度≥1∶64为阳性。

（2）病因学检查：无基础疾病者诊断为CAD，骨髓中常有单克隆κ链阳性的克隆性B淋巴细胞；有基础疾病则为CAS，常有确定的淋巴增殖性疾病、风湿结缔组织病或感染性疾病。

2.常规检测项目

（1）血常规及分类、血涂片、网织红细胞计数、肝肾功能（含胆红素及分类）、乳酸脱氢酶。

（2）抗核抗体、抗dsDNA抗体、类风湿因子、抗磷脂抗体、血清蛋白电泳、免疫固定电泳和IgG、IgA和IgM定量。有条件单位可检测B、T细胞亚群及相关细胞因子。

（3）HBV、HCV、HIV、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、细小病毒B19和肺炎支原体。

（4）全身浅表淋巴结超声，胸部、腹部、盆腔CT。

（5）骨髓细胞形态学、骨髓病理、淋巴细胞流式免疫表型。

诊断

CAD诊断标准：①血红蛋白（HGB）水平达贫血标准；②血结合珠蛋白降低（<250 mg/L）、血总胆红素升高（≥ 17.1µmol/L，以非结合胆红素升高为主）、血乳酸脱氢酶升高且网织红细胞百分比> 4％或绝对值> 120×10⁹/L；③检测到RBC自身抗体：自身抗体为C3d型（IgG型阴性或者弱阳性），并且冷凝激素（CA）效价≥1∶64；④排除其他基础疾病导致的CAS。

鉴别诊断

常见的需要与CAD鉴别的疾病包括：

1.CAS  多项研究都强烈表明CAD是与LPL/华氏巨球蛋白血症不同的实体。由于CAD是一种惰性疾病，不会发展为全身性淋巴组织增殖性疾病，故将其称为“原发性CA相关性LPD”，与继发于淋巴瘤的CAS相区别。CAD：自身抗体为C3d型（IgG型阴性或者弱阳性），并且冷凝激素（CA）≥1∶64（外周血或骨髓可以存在克隆性B淋巴细胞增殖，但没有恶性肿瘤的相关临床症状，影像学没有恶性肿瘤的证据）。CAS：自身抗体为C3d型（IgG型阴性或者弱阳性），并且CA≥1∶64。较少见，常继发于肺炎支原体、流感病毒感染及恶性肿瘤、实体瘤、自身免疫性疾病等，临床表现取决于原发病，可为一过性或持续性溶血。CAS引起的溶血常在原发病控制后明显改善，这一点明显不同于CAD。

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿  也会出现贫血以及血红蛋白尿，与阵发性冷性血红蛋白尿相似，但前者与寒凉刺激无关，冷溶血实验为阴性，酸溶血试验、糖水试验呈阳性，流式细胞术可检测到CD55、CD59缺陷细胞，可与后者鉴别。

3.血栓性血小板减少性紫癜  属于微血管病性溶血，其抗人球蛋白试验阴性，且血涂片除有周缘不规则的小球形细胞外，尚有大量红细胞碎片存在，可与CAD鉴别。

4.遗传性球形红细胞增多症  是RBC膜有先天缺陷的一种溶血性贫血，主要表现为贫血、黄疸、脾肿大，与CAD相似，但一般自幼起病且有家族史，抗人球蛋白试验阴性，红细胞渗透脆性试验阳性。 

5.其他可引起雷诺现象的疾病  与CAD有相似之处，均会有四肢末端发绀等现象，但发绀与寒冷无关，且冷凝集试验为阴性。

治疗

CAD治疗包括非药物治疗和药物治疗，轻症患者通过保暖、输液加温、防治感染等非药物治疗即可改善，非药物治疗效果不佳、症状性贫血、输血依赖或出现严重影响生活的循环系统症状时可选择药物治疗。药物治疗包括一般治疗、针对B细胞的治疗以及补体抑制剂的治疗。一般治疗包括糖皮质激素、细胞毒药物、脾切除术等，疗效较差。针对产生CA的B细胞的治疗优点是对溶血及循环症状均有效，缺点是起效较慢，对急性溶血控制不佳。补体抑制剂起效快，CAD及CAS均有效，可用于急性溶血，但需长期维持治疗，且无法改善RBC凝集所致的周围循环症状。

1.一线治疗  利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种人鼠嵌合型单克隆CD20抗体，为CAD一线治疗方案。

（1）利妥昔单抗单药：利妥昔单抗375 mg/m²，每周1次，连续4次。有效率50％左右，但CR率较低（3％）。疗效持续时间少于1年。复发后，再次应用多有效。不良反应多轻微。

（2）利妥昔单抗联合苯达莫司汀：利妥昔单抗375mg/m²，第1天；苯达莫司汀70～90 mg/(m²·d)，第1、2天。28 d为1个疗程，共4个疗程。有效率为71％，其中CR率为40％。中位起效时间1.9个月。疗效持久，中位随访32个月，复发率仅9％。主要不良反应是粒细胞减少和发热等。

（3）利妥昔单抗联合氟达拉滨：利妥昔单抗375 mg/m²，第1天；氟达拉滨25 mg/(m²·d)，第1～5天。四周为1个疗程，共4个疗程。有效率为76％，其中CR率为21％，PR率为55％。中位起效时间4个月，中位疗效持续时间66个月。主要不良反应是骨髓抑制和感染等。

2.二线治疗  如果一线治疗方案是利妥昔单抗单药，无效和复发后，可以选择利妥昔单抗联合苯达莫司汀/氟达拉滨治疗。如果1年后复发，也可选择利妥昔单抗单药治疗。

如果一线治疗方案是利妥昔单抗联合苯达莫司汀/氟达拉滨，无效和短期复发（1年内），可以选择临床试验或者BTK抑制剂如伊布替尼或以下方案。如果2年后复发，也可选择再次应用利妥昔单抗联合苯达莫司汀/氟达拉滨治疗。

（1）伊布替尼：13例CAD/CAS患者应用伊布替尼（420 mg/d）治疗，有效率为100％，其中12例CR，1例PR。HGB中位升高56 g/L。全部患者3个月内脱离输血。多数患者1个月内起效，贫血和溶血减轻，雷诺现象缓解。不良反应为轻度皮肤瘀斑、腹泻和皮疹等。

（2）硼替佐米：硼替佐米常用剂量为1.3 mg/m²，每周1次，连续4次为一疗程。有效率为31％。主要不良反应包括神经毒性、骨髓抑制、腹泻、便秘等。

（3）达雷妥尤单抗是针对浆细胞和淋巴浆细胞表面跨膜糖蛋白CD38的单克隆抗体，已证明对多发性骨髓瘤有效。2020年和2021年各报道了一例达雷妥尤单抗在复发难治的CAD患者中取得良好疗效的病例，在经过8个周期和19个周期达雷妥尤单抗后患者HGB均增长> 30 g/L，溶血及循环症状消失，脱离输血，其中一例患者观察到CA滴度的下降和骨髓改善，这为达雷妥尤单抗用于CAD患者提供了依据。

3.补体抑制剂：补体C1抑制剂苏替利单抗（sutimlimab）、C3抑制剂pegcetacoplan和C5抑制剂依库珠单抗（eculizumab）能迅速控制部分CAD/CAS患者溶血发作，改善贫血。

4.其他药物和治疗方法  静脉免疫球蛋白对部分CAD患者有效。血浆置换对IgM型冷抗体效果较好（37℃时80％IgM型抗体呈游离状态），但对其他吸附在RBC上温抗体效果不佳，且置换带入大量补体。

并发症监测

1.红细胞成分输血  （1）应尽量避免或减少输血。（2）输血时机应根据贫血程度、有无明显症状、发生快慢而定。对于急性溶血性贫血患者，出现严重症状时能排除同种抗体者须立刻输注红细胞。对于慢性贫血患者，HGB在70 g/L以上不必输血；HGB在50～70 g/L时如无不能耐受的症状可不输血；HGB在50 g/L以下时建议输血。（3）抢救时不强调应用洗涤红细胞。（4）CAD患者红细胞输注时应注意保温。

2.清除溶血产物和保护重要脏器功能  碱化利尿、利胆去黄，并注意电解质平衡。

3.感染的预防和治疗  CAD患者自身免疫紊乱、糖皮质激素和免疫抑制剂治疗等都会明显增加感染（尤其是致命重度感染）的风险，应注意感染的预防。有条件者可以接种相关疫苗。一旦感染，应积极寻找感染灶和病原体，有针对性的抗感染治疗。

4.血栓的预防  11％～20％AIHA患者发生血栓，血栓事件发生率明显高于年龄性别匹配的正常人群，包括肺栓塞、深静脉血栓、脾栓塞、脑卒中和心肌梗死等。血栓的危险因素包括急性溶血发作、卧床、发热、高龄、既往血栓病史、易栓症、创伤或外科手术、呼吸衰竭、心力衰竭、感染等。合并高危因素患者常规应用抗凝治疗预防血栓的发生，常用药物包括低分子肝素或口服抗凝药。

诊疗流程（图15-1）

图15-1  冷凝集素病诊治流程

参考文献

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