病因和流行病学

CIDP发病为细胞和体液免疫共同参与结果，临床有多种亚型，不同亚型的具体发病机制可能有所不同。CIDP患病率(0.67～10.3)/10万，年发病率(0.15～10.6)/10万。各个年龄均可发病，高峰期40～60岁，也有儿童甚至新生儿发病的报道，男性略多于女性。

临床表现

按照周围神经病变的分布特点和受累纤维种类，可以将CIDP分为两个大类，即CIDP经典型和CIDP变异型。经典型CIDP临床最为常见，表现为多发性周围神经病，对称性上下肢近端和远端无力，并伴有肢体远端的感觉异常，下肢重于上肢。变异型CIDP包括五种亚型：①远端型CIDP：主要表现为肢体远端为主的感觉运动型周围神经病，下肢重于上肢，肢体近端肌力通常正常或仅有轻微受累;②多灶型CIDP：符合多发单神经病的特点，感觉异常和无力以多灶的模式不对称分布，有一个以上肢体受累，通常以上肢为主，部分患者可有脑神经受累；③局灶型CIDP：感觉和运动受累局限于一个肢体，症状类似于臂丛或腰骶神经丛病变；④纯运动型CIDP：符合多发性周围神经病分布，下肢受累重于上肢，只有运动受累的表现，而无感觉异常；⑤纯感觉型CIDP：符合多发性感觉性周围神经病，下肢重于上肢，仅有感觉受累的症状体征，无运动受累。在经典型和变异型CIDP表现为多发性周围神经病者，所有肢体的腱反射均减低或消失；在局灶型或多灶型CIDP,不受累肢体的腱反射可以正常。随着病情进展，部分CIDP变异型可能发展为典型的CIDP表现。

无论是经典型还是变异型CIDP，病程特点并无差异，均可表现为进行性发展或有复发缓解的过程，病程发展至少达8周。CIDP病程发展是指自起病至达到病情最重的时间，不等同于发病至就诊的时间。部分CIDP患者起病较急，早期可类似吉兰-巴雷综合征，但随诊观察时可见超过4周病情仍进展，或治疗好转后，停药复发，通常复发次数大于2次，应考虑为CIDP。

辅助检查

1.肌电图  CIDP是一种脱髓鞘性周围神经病，肌电图是诊断CIDP最重要的辅助方法，是确定CIDP诊断的必需条件，主要用于提供脱髓鞘病变的证据。脱髓鞘的证据主要依靠运动神经传导、F波和感觉神经传导测定。判断周围神经脱髓鞘时，主要依据运动神经传导测定，电生理参数包括：运动远端潜伏期延长、运动传导速度下降、F潜伏期延长/F波出现率下降、运动传导阻滞、异常波形离散以及远端复合肌肉动作电位（compound muscle action potential, CMAP）负向波时限增宽。CIDP的感觉传导异常可表现感觉传导速度下降，感觉神经动作电位波幅下降，在CIDP可以出现正中神经或桡神经感觉传导异常，而腓肠神经感觉传导正常的现象。除了纯感觉型CIDP外，在诊断其他类型CIDP时，均要求至少在两根运动神经存在肯定脱髓鞘病变的证据；除了纯运动型CIDP外，至少应有两根感觉神经存在传导异常。诊断感觉型CIDP时，至少要求两根神经在非嵌压部位感觉传导速度明显减慢，而运动传导完全正常。

2.脑脊液检测  CIDP患者脑脊液检查可见白细胞数正常范围，蛋白增高，即蛋白细胞分离现象。在部分CIDP患者，脑脊液蛋白可以正常。如果临床和电生理检测能够诊断CIDP，可不必进行脑脊液检测。在下述情况时，可以考虑进行脑脊液检测来辅助CIDP诊断和鉴别诊断：当电生理检测仅在一根神经发现脱髓鞘证据时，脑脊液蛋白细胞分离可以作为诊断的支持依据；当患者急性或亚急性起病，怀疑有感染或恶性肿瘤，应行脑脊液检测协助鉴别诊断。蛋白细胞分离现象并非CIDP特异性改变，可见于多种临床情况。当电生理检查缺乏明确的脱髓鞘证据时，仅仅有脑脊液蛋白的增高，诊断CIDP需慎重，如腰椎管狭窄患者，可有蛋白增高，糖尿病或其他原因导致的周围神经病也可见蛋白增高现象，常会误诊为CIDP，而进行不必要的免疫治疗。在50岁以上患者，脑脊液正常值较年轻的患者增高，目前尚缺乏诊断CIDP的蛋白升高的界值。腰穿的另一个主要价值在于鉴别其他疾病，如是否存在感染或恶性肿瘤浸润导致的白细胞增高。

3.影像学表现  CIDP的周围神经超声可表现为周围神经横截面积增粗，神经束信号异常，如果在非嵌压部位，出现周围神经节段性的明显增粗，更有支持价值；同一患者不同神经的表现可有明显差异，可见正常神经与增粗神经并存。少数患者周围神经超声检测神经横截面积可均在正常范围。CIDP周围神经形态的改变特点，可能与检测时患者的病程、病情严重程度、治疗与否、潜在发病机制有关。在CIDP患者磁共振检测可见神经根有增粗，或T2序列高信号，神经根或神经干的定量检测或半定量评分较定性判断更有价值。当电生理检测证实至少2根神经存在脱髓鞘证据时，不必进行周围神经超声或磁共振检测；当电生理检测仅发现一根神经存在脱髓鞘证据时，如果在正中神经、尺神经或臂丛，至少两个部位有神经增粗，可支持CIDP的诊断。

4.腓肠神经病理检查  CIDP主要病理改变为有髓神经纤维出现节段性脱髓鞘，轴索变性，雪旺氏细胞增生并形成洋葱球样结构，单核细胞浸润等。在CIDP的诊断过程中，不建议常规进行周围神经活检，只有在某些特定临床情况下，有必要时，根据情况选择，比如，在高度疑诊CIDP的患者，临床、电生理、影像学和脑脊液检查均仍不能确定诊断时；或疑诊CIDP，但免疫治疗无效，或还需要与其他疾病鉴别，如遗传性运动感觉神经病、淀粉样变性、血管炎、结节病、神经鞘瘤/神经纤维瘤等。

5.其他化验  CIDP缺乏特异性的诊断指标，化验检查一方面主要用于鉴别其他疾病，另一方面为免疫治疗方案的选择和监测不良反应提供依据。

（1）单克隆球蛋白（M蛋白）检测：对于临床疑诊CIDP的成年患者应常规进行M蛋白检测，包括血清蛋白电泳和免疫固定电泳，尿免疫固定电泳以及轻链的检测。在远端型CIDP，如果检测到IgM型M蛋白，应进一步检测抗髓鞘相关糖蛋白(myelin-associated glycoprotein，MAG)抗体，如果二者均阴性，可考虑重复检测。由于M蛋白在50岁以上健康人群可达1%～3.2%，70岁以上人群可达5%，不同类型的M蛋白相关周围神经病的表现不同，因此在发现M蛋白阳性时，要注意识别其与周围神经病究竟是伴随关系还是因果关系。

（2）郎飞氏结和结旁抗体检测：对于临床疑诊CIDP的患者，应考虑抗郎飞氏结和结旁抗体检测。对于存在以下特点者，建议进行相关抗体的检测：IVIG和糖皮质激素治疗效果不佳者；急性或亚急性起病、曾诊断为GBS或急性起病的CIDP（acute onset-CIDP，A-CIDP）者；有低频震颤、明显共济失调或明显远端为主无力者；呼吸衰竭和有脑神经受累者；有肾病综合征者；脑脊液蛋白特别高者。抗NF155、抗CNTN1、抗Caspr1以及抗NF140/186抗体的检测，应选择标准化的检测方法，并保证其质量控制。

（3）其他化验检查与鉴别诊断：多种周围神经病在电生理检查时可见明确或可疑的髓鞘病变，需要与CIDP鉴别。根据临床具体情况，可选择不同的检测项目，如血沉，C反应蛋白,抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗神经节苷脂抗体、肌酶、维生素B₁₂和B₆、副肿瘤抗体、Lyme抗体、HIV、骨穿、胸部X线，基因检测等。治疗前应常规进行血尿常规、肝肾功能和血糖、骨密度等，用于监测治疗药物的不良反应。

诊断

1.周围神经病变自发生至达到高峰的时间至少8周，可表现为慢性进展或缓解复发。

2.符合CIDP临床表现，并且电生理证实至少在两根神经存在脱髓鞘的证据，并排除其他原因导致的脱髓鞘周围神经病。

3.符合CIDP临床表现，但电生理证实仅有一根神经存在脱髓鞘证据时，如果免疫治疗（IVIg、血浆置换或糖皮质激素）有效，周围神经影像学发现神经明显增粗，脑脊液蛋白细胞分离，神经活检，四项中有一项符合CIDP表现，并排除其他原因导致的脱髓鞘性周围神经病，可诊断CIDP。

鉴别诊断

多种其他疾病也可以出现髓鞘病变，如遗传压迫易感性周围神经病、Charcot-Mari-Tooth1型、POEMS综合征等，因此在电生理符合脱髓鞘诊断的情况时，在临床实践中，仍需结合临床进行鉴别诊断。

1.吉兰-巴雷综合征 A-CIDP在早期通常难以与GBS鉴别，有13%的CIDP患者4周内可类似GBS，5%的GBS患者后来诊断为CIDP。如果IVIg治疗后好转，但复发3次或以上的GBS，则应为CIDP，而非复发性GBS。与GBS不同，CIDP脑神经、呼吸肌、自主神经通常不受累。尽管有上述鉴别线索，在实际的临床工作中，发病4周内，其实很难准确地识别出究竟是GBS，还是A-CIDP，临床通常会采用IVIg治疗。A-CIDP患者，在IVIg治疗1～2个月后，通常会再次加重。在临床诊断的某些GBS患者，由于经济因素影响，无法接受IVIg治疗，而给予了糖皮质激素，临床也有好转，可能与这一组疾病有关。

2.M蛋白血症相关周围神经病  POEMS综合征早期，临床、电生理和脑脊液表现均可类似CIDP，部分患者早期糖皮质激素治疗可略有改善，但维持治疗时，会出现复发持续进展。M蛋白检测有助于二者的识别。当出现皮肤变黑、肢体明显水肿时，可提示POEMS综合征，POEMS综合征的电生理改变传导速度减慢较为均一，近端为主，通常无传导阻滞和异常波形离散，周围神经超声神经增粗程度轻微，通常无局灶性神经增粗。在远端型CIDP患者中，约2/3伴有IgM型单克隆球蛋白，其中部分患者有抗MAG抗体阳性，而MAG抗体阳性者大部分患者发病机制、病理和治疗反应等多个方面均与CIDP不同。

3.抗郎飞氏结和结旁抗体相关周围神经病  也称免疫性郎飞氏结病，其临床、电生理和脑脊液改变与CIDP相似，但可血清中检测到抗CNTN1抗体、NF155抗体、Caspr1抗体或NF140/186抗体。不同抗体的临床表现有所不同，电生理检查通常可以达到CIDP的脱髓鞘病变诊断标准，以前一直归类为CIDP的亚型，在早期研究中，这组患者也通常是从临床表现为CIDP的难治性患者中通过抗体检测而筛查出来。但目前认为，这组疾病不同于CIDP，不同抗体相关的疾病各有其相对独特的临床表现，病理学上均无明显的炎症或巨噬细胞介导的脱髓鞘病变，对IVIg反应差，因此将其从CIDP中分离出来，作为相对独立的一组疾病。该组疾病可选择糖皮质激素治疗，如效果不佳，可考虑利妥昔单抗治疗。

4.遗传性周围神经病  如CMT1A，CMTX，CMT4C等，临床均表现为慢性感觉运动性周围神经病，临床进展非常缓慢，脑脊液可有蛋白细胞分离现象，神经传导测定可见传导速度减慢、远端潜伏期延长等髓鞘病变的特点，但一般无传导阻滞和明显的异常波形离散，患者常有家族史、弓形足等提示遗传性疾病的线索。另外在脑白质营养不良相关疾病、遗传代谢性疾病中，也有少数以周围神经病变为主要表现者，电生理表现为髓鞘病变的特点，需要注意鉴别。

5.中毒性周围神经病  如正己烷中毒，某些生物制剂也可出现类似CIDP的不良反应，如免疫检查点抑制剂。临床表现为多发性感觉运动性周围神经病，电生理表现为脱髓鞘改变的特点，脑脊液可有蛋白细胞分离现象，早期可误诊为吉兰-巴雷综合征，随病情迁延发展，常需要与CIDP进行鉴别，发病前用药史以及流行病学史对于诊断最为重要。

6.系统性疾病伴随脱髓鞘性周围神经病  副肿瘤综合征、淋巴瘤相关周围神经病、HIV感染、少数结缔组织病等均可出现类似CIDP的表现，可根据患者具体情况进行筛查鉴别。

7.多灶性运动神经病  为纯运动型周围神经病，早期为多发单神经病，随病情进展，可呈现类似多发性周围神经病表现。电生理检测可见传导阻滞，需要与CIDP变异型中的多灶性、局灶性以及纯运动型CIDP鉴别。前二者均有感觉纤维的受累，纯运动型CIDP则下肢起病多见，相对对称起病。MMN采用IVIg治疗有效，但对糖皮质激素治疗反应不佳，甚至加重。

8.其他  在局灶性或多灶性CIDP还需要与多种其他原因导致的臂丛或腰骶丛病变、多发单神经病鉴别，如周围神经肿瘤、压迫易感性周围神经病、淀粉样变性周围神经病、结缔组织病相关周围神经病等。纯感觉性CIDP需要与多种药物、副肿瘤综合征、结缔组织病等相关周围神经病鉴别。

治疗

CIDP的治疗包括免疫治疗、对症治疗、营养神经治疗和康复治疗。

1.免疫治疗药物  CIDP的一线治疗包括糖皮质激素和IVIg，血浆置换也是一线治疗方案之一。在长期维持治疗时，前二者是更为优先的选择。血浆置换主要用于糖皮质激素和IVIg效果不佳或病情急性加重时。临床上大约80%的患者一线治疗药物有效。运动型CIDP对于激素反应通常较差，部分患者甚至病情加重，而IVIg治疗有效。

(1)糖皮质激素治疗方案：有多种，临床以口服方案最为常用，泼尼松1mg/（kg·d）或每日60mg开始，维持4周，之后缓慢逐渐减量，根据临床好转情况，每2～4周减5～10mg。糖皮质激素治疗效果的判断通常需要3个月的时间。治疗有效时，可在6个月左右减量至每日20mg或以下维持，在病情稳定的患者，早期每半年或1年评估是否可以进一步减量或停药，长期维持者可1～2年评估一次。在病情较重者，可以选择甲泼尼龙冲击治疗，如甲基强的松龙500～1000 mg/d i.v.gtt.，连续3～5天之后改为口服维持；也有选择定期甲泼尼龙冲击治疗方案，目前并无充分证据表明哪一种方案更有效或副作用更小。治疗过程中，注意补钾补钙保护胃黏膜治疗，定期检查血常规、肝肾功能、血糖、血压，早期每1～2周一次，长期维持者可3～6个月一次，骨密度检测可6个月一次。

(2) IVIg治疗方案：400mg/（kg·d），每天1次，静脉滴注，连续3～5天。通常在用药3～4周时达到最佳效果，之后需要定期维持。目前尚缺乏统一的维持方案，可根据患者用药后无力的变化，个体化定期使用，如每1～2个月输注一次，每次3～5天。IVIg的效果通常在使用后3周之内即可看到效果。如果第一次IVIg治疗无效，可再次给予足量治疗一次，如仍无效，可判断无效，在15%的患者第二次治疗后可有缓解。

(3)血浆置换（plasma exchange，PE）治疗方案：每次血浆交换量为30～50ml/kg，在1～2周内进行3～5次。根据情况可间隔1～2个月定期使用。需要注意的是，在应用IVIg后3周内，不宜进行PE治疗。PE的禁忌证主要是严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系统疾病等；其副作用为血流动力学改变，可能造成血压变化、心律失常，使用中心导管可引发气胸和出血以及可能合并败血症。

如一线治疗无效、激素无法耐受，或激素依赖(如泼尼松减量至每日20mg时即复发)等情况时，可考虑使用免疫抑制剂，常用药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和环孢素。硫唑嘌呤用法为2～3mg/（kg·d），分2～3次口服；环孢素：3～6mg/（kg·d），分2～3次口服。吗替麦考酚酯：2～3g/d，分2～3次口服。有研究显示，硫嘌呤甲基转移酶活性或基因检测可预测其骨髓和肝脏毒性害，指导硫唑嘌呤的使用，避免严重不良反应。

当这三个药物无效时，可考虑使用环磷酰胺或利妥昔单抗。环磷酰胺：可200～400mg每2周一次，静脉注射，或口服50mg每日两次。利妥昔单抗100～600mg,每周一次，静脉输液，共4周，半年后根据情况再用。

尽管免疫抑制剂治疗仍缺乏充分的循证依据，但部分研究仍提示可以选择为减少一线药物治疗剂量的辅助用药。目前尚缺乏生物学指标，用于指导不同免疫抑制剂的选择，也无法判断哪一种免疫抑制剂对某一患者更为有效或无效。

目前有关于CIDP的多项临床试验正在开展，效果有待证实。艾加莫德皮下注射制剂治疗CIDP的临床试验显示，该药可改善CIDP的多项临床功能评分，维持治疗可降低CIDP复发风险，已在部分国家被批准用于CIDP的治疗。

不推荐甲氨蝶呤、β-1a干扰素、芬戈莫德用于CIDP的治疗，在获得更多临床证据前，不建议常规使用他克莫司、α干扰素，以及其他单抗类，如阿仑单抗、那他珠单抗，以及硼替佐米、益赛普、氨基吡啶、氟达拉滨、阿巴西普、免疫吸附。

免疫药物的选择和维持方案，需要注意个体化。如对于有生育需求、妊娠或哺乳期的女性CIDP患者，慎用免疫抑制剂，因病情需要必需使用时，可以选择硫唑嘌呤、环孢素、糖皮质激素和IVIg。吗替麦考酚酯、环磷酰胺和利妥昔单抗均增加致畸风险，应至少停药6个月再怀孕。

2.对症治疗及神经营养治疗  少数CIDP患者可有神经痛，可使用加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林等。尽管缺乏循证证据，临床常给予VitB₁、复合维生素B和B₁₂等营养神经治疗。

3.功能锻炼及康复  运动和感觉受累所导致的残疾，可以通过功能训练逐渐恢复，足部支具有助于改善患者行走的稳定性和步态，健康积极的生活态度和生活方式等有益于CIDP患者功能的恢复。

诊疗流程(图13-1）

图13-1  慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病

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