本文报道1例Gorham-Stout综合征（GSS）合并脊柱侧后凸患者的治疗过程。患者男性，11岁，发现脊柱侧后凸4年，加重伴双下肢无力1年。患者同时合并乳糜胸、通气功能障碍和骨质疏松。患者曾于外院接受颅骨牵引术治疗7月余，效果不佳；最终，患者于我院接受后路脊柱侧后凸矫形、内固定、植骨融合术（C4-T8），术后临床疗效良好，矫形满意，双下肢不全瘫明显改善。本文通过典型病例报道及既往文献回顾，以期提高临床医师对该疾病的认识，并为该疾病的诊治提供借鉴。

Gorham-Stout综合征（Gorham-Stout syndrome，GSS），又称大块骨溶解症，是一种以大量毛细血管和纤维组织增生，合并进行性骨溶解为特征的罕见疾病。GSS可累及全身各处骨骼，但临床中脊柱GSS患者较为少见。本文报道1例GSS综合征合并脊柱侧后凸患者，并回顾分析相关文献，以期提高临床医师对本病的认识。

1临床资料

患者男性，11岁，因“发现背不平4年，加重伴双下肢无力1年”于北京协和医院就诊。2019年，患者家属发现患者背不平，未予特殊处理；后患者病情渐进展，2022年患者逐渐出现双下肢无力，2022年5月患者于外院就诊，诊断为GSS合并脊柱侧后凸。2022年5月28日患者接受颅骨牵引术治疗，疗程7月余，期间患者双下肢肌力进一步下降，直至行走困难、不能站立。

患者同时合并乳糜胸、通气功能障碍和骨质疏松。乳糜胸方面：曾行胸腔闭式引流，现口服西罗莫司1 mg Qd治疗；骨质疏松方面：曾口服阿仑膦酸钠+钙剂+维生素D，后予静脉输注唑来膦酸。余既往史、个人史及家族史无殊。

体格检查：①专科查体：脊柱颈胸段和上胸段侧后凸明显；②神经系统查体：右下肢远端肌力Ⅲ级，余双下肢肌力0～Ⅰ级，双下肢肌张力增高，双下肢皮肤浅感觉减退，双侧膝反射、跟腱反射活跃；③胸部查体：双肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低。

辅助检查：①实验室检查：抽血化验及胸水化验未见明显异常。②影像学检查：颈椎、胸椎和腰椎正侧位X线提示颈胸段脊柱侧后凸畸形（图1）；全脊柱三维CT提示C2椎体齿突、T3椎体前上缘不规则缺损，右侧锁骨、右侧第一前肋部分溶解（图2～3）；颈椎MRI提示颈椎椎体多发异常信号，C6椎体形态失常；胸椎MRI提示诸胸椎信号失常，T1-T7椎体骨质溶解、破坏，颈胸交界区椎体后突压迫脊髓、局部脊髓少许异常信号；腰椎MRI提示腰椎椎体多发异常信号（图3）。胸部CT提示双侧胸腔大量积液伴局部肺组织膨胀不全。③肺功能：一秒用力呼气容积35%，用力肺活量33%。

基因检测：未检出与受检者临床表型相关的致病/疑似致病变异/遗传模式相符的临床意义未明的变异。

诊断：GSS综合征合并脊柱侧后凸。

治疗和预后：患者术前维持低脂饮食，并行呼吸功能锻炼、雾化吸入、留置胸管引流胸水以改善肺功能。后接受后路脊柱侧后凸矫形、内固定、植骨融合术（C4-T8），术中矫形时患者右上肢运动诱发电位（motion evoked potential,MEP）信号和体感诱发电位（somatosensory evoked potential,SEP）信号逐渐下降至消失，左侧信号轻度下降，遂升高平均动脉压＞85 mm Hg，甲强龙1250 mg冲击治疗，同时取出固定棒以减小脊髓张力，此时右上肢MEP和SEP信号可引出，左侧信号恢复至基线水平，行唤醒试验见患者双上肢均可活动，后加大固定棒的颈前凸和胸后凸，顺利完成矫形，手术结束时患者左侧信号恢复正常，右上肢MEP和SEP信号可恢复至基线约80%。术后患者右上肢和左手感麻木，双上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，双下肢浅感觉减退，予营养神经治疗；术后患者因胸腔积液致血氧饱和度低，予留置右侧胸腔引流管、加强呼吸功能锻炼，后患者血氧饱和度明显改善。至出院时患者四肢浅感觉正常，双上肢肌力基本正常，双下肢远端肌力Ⅱ～Ⅲ级，近端肌力Ⅱ级，胸腔引流管已拔除，血氧饱和度为95%，复查全脊柱正侧位X线提示内固定位置良好，矫形满意（图4）。患者术后3个月门诊复查伤口愈合良好，平衡满意。双上肢感觉、运动良好；双下肢感觉良好、肌力Ⅳ～Ⅴ级（表1，图4）。

图 1患者术前颈、胸、腰正侧位X线

Fig.1Preoperative cervical, thoracic, and lumbar X-rays of the patient

A、B.颈椎正侧位X线提示患者颈胸段脊柱侧后凸畸形，右侧锁骨及右侧第一前肋部分溶解；C、D.胸椎正侧位

X线提示患者双侧胸腔积液; E、F.腰椎正侧位X线提示患者腰前凸减小（箭头示）

图 2患者全脊柱三维CT重建

Fig.23D CT reconstruction of the spine of the patient

全脊柱三维CT重建可见患者颈胸段脊柱侧后凸

畸形(箭头示）

图 3患者CT和MRI影像学表现

Fig.3The CT and MRI imaging features of the patient

A.CT矢状重建可见T3椎体前上缘不规则缺损（箭头示）；B.颈椎MRI可见颈椎椎体多发异常信号，C2椎体水平脊髓中央管扩张，颈胸交界区椎体后突压迫脊髓、局部脊髓少许异常信号（箭头示）；C.胸、腰椎MRI可见诸胸椎信号失常，T1-T7椎体骨质溶解、破坏，腰椎椎体多发异常信号，L3-L4水平椎管内囊性长T2信号

表 1患者术前和术后3个月SRS-22分值

Tab.1Preoperative and postoperative SRS-22 scores of the patient

项目　　分值（分）功能　　疼痛　　形象　　心理　　治疗满意度　　总分

术前　　2.2　　5　　2.4　　5　　2　　3.5

术后　　2.6　　5　　2.6　　5　　4　　3.8

2讨论

1838年，Jackson等首次对GSS进行报道。1955年，Gorham和Stout总结分析了24例GSS患者的临床特征，提出了Gorham-Stout综合征［1］。GSS病因未明，可能病因包括创伤、感染及血管瘤等。针对GSS的发病机制，学者们提出了多种假说：①病变区域血管、淋巴管异常增殖；②局部缺氧致酸中毒使水解酶活性增加；③充血使成骨细胞-破骨细胞平衡紊乱；④体液因素使破骨细胞前体活性增高；⑤白细胞介素-6水平升高使破骨细胞活性增高；⑥病变区域成骨细胞分化受到抑制［2-3］。GSS可发生于任何年龄段患者，以儿童和青少年居多，但无明显性别差异和显遗传倾向性［4］。

图 4患者术后全脊柱正侧位X线

Fig.4Postoperative whole-spine posteroanterior and lateral X-rays of the patient

A、B.术后即刻全脊柱正侧位X线提示内固定位置良好，矫形满意；C、D.术后3个月全脊柱正侧位X线提示平衡满意

GSS可影响全身骨骼，以颌面部、锁骨、肩胛骨、肋骨和骨盆多见［5］。脊柱GSS极为罕见，已报道的300例GSS患者中，仅有60例为脊柱GSS［6］。GSS可累及任意脊柱节段，以颈椎和胸椎发病率最高［7］。脊柱GSS患者疾病早期常表现为慢性钝痛或轻微外伤后出现的疼痛和肿胀，患者仍可维持正常生活；随着疾病进展，患者最终可出现椎体压缩骨折或脊柱畸形。椎体压缩骨折或椎管内血管瘤可压迫脊髓神经，严重者可出现神经系统损害症状［8］。GSS所致脊柱畸形以后凸和侧后凸多见，早期弯型多表现为长“C”型，晚期患者为维持躯干平衡，弯型将逐渐变成“S”型。研究认为病理性骨折或继发于骨质疏松的椎体楔形变为脊柱畸形发生的始动因素。此外，椎旁软组织受累而产生的脊柱失平衡将进一步加重脊柱畸形［7,9］。当胸廓或肋骨受累时，脊柱畸形将快速进展导致躯干短缩，进而出现的躯干失衡可诱发脊柱半脱位［7］。当GSS累及胸膜或胸导管时可发生乳糜胸，发生率为20%～25%［10-11］。GSS合并乳糜胸患者预后较差，反复胸腔积液可导致患者进行性呼吸衰竭，致死率可高达43.6%～53.0%［12-13］。

大部分GSS患者实验室检查正常。影像学检查方面，GSS患者早期X线可见局部皮质下或髓内骨质疏松样改变；晚期X线可见骨萎缩、病理性骨折、骨溶解，甚至部分骨缺失。CT则表现为多节段溶骨性病变。MRI表现具有多样性，MRI信号强度反映了病变从血管增生到纤维组织增生的过程，可用于评估疾病的活动性，高信号表明疾病处于活动期［7, 14］。组织病理学检查是GSS诊断的金标准，GSS早期病理学表现为骨溶解吸收，骨小梁间可见大量脉管增生；晚期表现为大量骨质溶解，骨组织被纤维组织替代［15-16］。

根据病情的严重程度，脊柱GSS患者可选择保守治疗或手术治疗。因GSS具有自限性，对于病情较轻的患者，观察也是一种合适的选择［17］；其他保守治疗方法包括化疗、放疗、支具、牵引等。Aizawa等［18］认为对于无脊柱后凸和脊柱失稳的脊柱GSS患者，可选择药物治疗、放疗或二者结合治疗。Sekharappa等［19］推荐无症状的脊柱GSS患者采用双膦酸盐结合放疗治疗。已出现神经损害或脊柱失稳的患者需接受手术治疗，目标是重建脊柱的稳定性。但需要强调的是，由于脊柱GSS患者常合并严重骨溶解和大量骨缺损，此类患者手术后并发症发生率较高，为避免内固定拔出，建议此类患者矫形率为50%～60%［7］。对于合并乳糜胸的患者，常见的治疗方法包括口服西罗莫司、胸导管结扎、胸膜固定术、胸膜剥脱术、放射治疗等［20-21］。本例脊柱GSS患者就诊时已出现双下肢不全瘫，手术指征明确。因患者合并乳糜胸，肺功能差，术前准备重点在于：①改善患者肺功能，包括饮食中用中链甘油三脂替代长链甘油三脂以减少乳糜的生成，雾化吸入改善呼吸道环境，每日行呼吸功能锻炼及留置胸腔引流管引流胸水，但需注意胸腔引流管留置时间不能过长，以降低肺部感染风险，避免大量放液所致营养丢失，以及继发于肺快速复张所引起的肺损伤；②评估患者骨质疏松程度，对于严重骨质疏松患者，应先行规范的抗骨质疏松治疗，以降低术中、术后内固定相关并发症发生风险。本例患者颈胸段畸形压迫脊髓已出现双下肢不全瘫症状，此类患者手术重点在于稳定脊柱，阻止畸形进一步进展，术中应注意充分减压，固定棒矢状面预弯应充分以减小矫形后脊髓所受张力。此外，术中需谨慎操作，注意保护胸膜，避免对患者肺功能造成负面影响。术后应争取让患者尽早坐起，避免坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、压疮等并发症；关注患者氧饱和度，警惕胸腔积液并发症，继续采用饮食、药物及呼吸功能锻炼改善患者肺功能，必要时可留置胸管对症处理；继续行抗骨质疏松治疗，延长支具佩戴时间，预防内固定失败、畸形进展等并发症。

本文报道了1例罕见的脊柱GSS患者并进行文献回顾，以期为临床医师诊治该病提供借鉴。脊柱GSS患者目前尚无规范的诊疗模式，手术治疗适用于已出现神经损害或脊柱失稳的患者，手术治疗的目标是重建脊柱的稳定性。脊柱GSS患者通常合并症较多，一般情况较差，术前应全面评估；术后内固定相关并发症发生率高，临床医师应予以重视。

作者贡献：李晨恺负责收集病例资料，文章撰写；李子全负责收集病例资料；王升儒、仉建国负责对文章内容进行审阅修改。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

参考文献

［1］Gorham LW, Wright AW, Shultz HH, et al. Disappearing bones: a rare form of massive osteolysis; report of two cases, one with autopsy findings［J］. Am J Med, 1954, 17(5): 674-682.

［2］李涛, 刘屿, 许彪. 溶骨症发病机制的研究进展［J］.医学综述, 2018, 24(8): 1504-1508.

［3］张翼飞, 陈双涛. 股骨颈骨溶解症1例报道［J］.实用骨科杂志, 2023, 29(3): 284-287.

［4］Patel DV. Gorham's disease or massive osteolysis［J］.Clin Med Res, 2005, 3(2): 65-74.

［5］Morimoto N, Ogiwara H, Miyazaki O, et al.Gorham-Stout syndrome affecting the temporal bone with cerebrospinal fluid leakage［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2013, 77(9): 1596-1600.

［6］Renacci RM, Bartolotta RJ. Gorham disease: lymphangiomatosis with massive osteolysis［J］. Clin Imaging, 2017, 41: 83-85.

［7］Du CZ, Li S, Xu L, et al. Spinal Gorham-Stout syndrome: radiological changes and spinal deformities［J］. Quant Imaging Med Surg, 2019, 9(4): 565-578.

［8］Chong NL, Sell P. Gorham disease of the cervical spine-a case report and review of the literature［J］. Spine (Phila Pa 1976), 2003, 28(18): E355-358.

［9］Shah PB, Zasloff MA, Drummond D, et al. Spinal deformity in patients who have fibrodysplasia ossificans progressiva［J］. J Bone Joint Surg Am, 1994, 76(10): 1442-1450.

［10］Dellinger MT, Garg N, Olsen BR. Viewpoints on vessels and vanishing bones in Gorham-Stout disease［J］. Bone, 2014, 63: 47-52.

［11］Tie ML, Poland GA, Rosenow EC. Chylothorax in Gorham's syndrome. A common complication of a rare disease［J］. Chest, 1994, 105(1): 208-213.

［12］Angelini A, Mosele N, Pagliarini E, et al. Current concepts from diagnosis to management in Gorham-Stout disease: a systematic narrative review of about 350 cases［J］. EFORT Open Rev, 2022, 7(1): 35-48.

［13］Brodszki N, Lansberg J K, Dictor M, et al. A novel treatment approach for paediatric Gorham-Stout syndrome with chylothorax［J］. Acta Paediatr, 2011, 100(11): 1448-1453.

［14］Damron TA, Brodke DS, Heiner JP, et al. Case report 803: Gorham's disease (Gorham-Stout syndrome) of scapula［J］. Skeletal Radiol, 1993, 22(6): 464-467.

［15］Liu Y, Zhong DR, Zhou PR, et al. Gorham-Stout disease: radiological, histological, and clinical features of 12 cases and review of literature［J］. Clin Rheumatol, 2016, 35(3): 813-823.

［16］Nikolaou VS, Chytas D, Korres D, et al. Vanishing bone disease (Gorham-Stout syndrome): a review of a rare entity［J］. World J Orthop, 2014, 5(5): 694-698.

［17］Turra S, Gigante C, Scapinelli R. A 20-year follow-up study of a case of surgically treated massive osteolysis［J］. Clin Orthop Relat Res, 1990, 250: 297-302.

［18］Aizawa T, Sato T, Kokubun S. Gorham disease of the spine: a case report and treatment strategies for this enigmatic bone disease［J］. Tohoku J Exp Med, 2005, 205(2): 187-196.

［19］Sekharappa V, Arockiaraj J, Amritanand R, et al. Gorham's disease of spine［J］. Asian Spine J, 2013, 7(3): 242-247.

［20］Bee J, Fuller S, Miller S, et al. Lung function response and side effects to rapamycin for lymphangioleiomyomatosis: a prospective national cohort study［J］. Thorax, 2018, 73(4): 369-375.

［21］Lee WS, Kim SH, Kim I, et al. Chylothorax in Gorham's disease［J］. J Korean Med Sci, 2002, 17(6): 826-829.